Unter dem Begriff „Schmerzerleben“ werden Informationen zu Ursache, Lokalisation, Dauer, Intensität und Qualität der Schmerzen zusammengefasst.

Schmerzen werden wahrgenommen im Rahmen von Untersuchungen zur Diagnosestellung. Häufig handelt es sich hierbei um Blutabnahmen, Lumbal- und Knochenmarkspunktionen (Van Cleve, Bossert, Beecroft, Adlard, Alvarez & Savedra, 2004) sowie intramuskuläre und subkutane Injektionen (Ljungman, Gordh, Sorensen & Kreuger, 1999). Weiters tritt der Behandlungsschmerz während und als Folge von Behandlungen auf (Van Cleve et al., 2004). Darüber hinaus spricht man von Krebsschmerz aufgrund von Knochenmetastasen, postoperativen Nachwirkungen, Mucositis und Metastasen im Zentralnervensystem (Wang, Tang, Zhao, Guo, Mendoza & Cleeland, 2003). Für Kinder und Jugendliche stellt der Behandlungsschmerz dicht gefolgt vom Untersuchungsschmerz das größte Problem dar. Krebsschmerz scheint für weniger Patient/inn/en im Vordergrund zu stehen. Während beim Untersuchungsschmerz kein Alterseffekt festzumachen war, ist der Behandlungsschmerz für über Fünfjährige und der Krebsschmerz für unter Fünfjährige ein größeres Problem (Ljungman et al., 1999; Ljungman, Gordh, Sorensen & Kreuger, 2000; Ljungman, Kreuger, Gordh & Sorensen, 2006; Wang et al., 2003).

Häufige Schmerzlokalisationen sind Bauch, Rücken, Beine, Kopf und Nacken (Jacob, McCarthy, Sambuco & Hockenberry, 2008; Van Cleve et al., 2004) sowie Knochen, Gelenke, Oberarme, Ohren und Genitalien (Jacob, Hesselgrave, Sambuco & Hockenberry, 2007).

Akute Schmerzen können einige Sekunden bis einige Minuten andauern (Friedrichsdorf, Finney, Bergin, Stevens & Collins, 2007). Bezüglich der Intensitätseinschätzung können Unterschiede zwischen Mädchen und Buben festgestellt werden. Diese beziehen sich auf vergangene Wahrnehmungen. Mädchen schätzen demnach Schmerzen stärker ein als Buben. Möglicherweise spielen negative Erinnerungen bei Mädchen eine größere Rolle. Diese können Auswirkungen auf das Wohlbefinden haben und Stress verursachen. Weitere Forschung ist in diesem Bereich angezeigt. Der Gendereffekt könnte aufgegriffen werden um der Frage nachzugehen, welche Erwartungen an die Geschlechterrollen bei der Selbsteinschätzung von Schmerz gestellt werden (Hechler, Chalkiadis, Hasan, Kosfelder, Meyerhoff, Vocks & Zernikow, 2009).

Die Schmerzqualität wurde durch folgende Begriffe zum Ausdruck gebracht: annoying, uncomfortable, sore, aching, hurting, sharp, deep und burning (Friedrichsdorf et al., 2007; Jacob et al., 2007; Van Cleve et al., 2004). Phantomschmerzen wurden als tingling, stabbing und shooting beschrieben (Monteiro Caran, Dias, Seber & Petrilli, 2005).

Insgesamt erleben Kinder und Jugendliche in allen identifizierten Studien im Laufe ihrer Krebserkrankung Schmerzen. Am Häufigsten treten Schmerzen zu Beginn der Erkrankung in der Diagnosephase auf (Jacob et al., 2008; Ljungman et al., 1999; Monteiro Caran et al., 2005). Im Anschluss daran folgt meist eine schmerzärmere Phase. Gegen Ende der Behandlung steigen sowohl Schmerzhäufigkeit als auch Schmerzintensität wieder an. Gründe für diesen Schmerzverlauf liegen möglicherweise in der anfangs ungewohnten, Angst einflößenden Situation. Mit der Zeit entwickeln die jungen Patient/inn/en Vertrauen zu Pflegenden sowie Ärztinnen und Ärzten. Am Ende der Behandlung sinkt die Häufigkeit der Krankenhauskontakte, was einer Art Entfremdung gleichkommt und mit steigender Angst und sinkendem Vertrauen verbunden ist (Ljungman et al., 2006).

Die Schmerzerfassung bei Kindern, insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern, stellt eine große Herausforderung für Pflegende und Mediziner/innen dar.

Das Face Legs Activity Cry Consolability (FLACC) – Schmerzerfassungsinstrument (Manworren & Hynan, 2003) dient der Einschätzung von Schmerz bei Säuglingen und Kleinkindern durch Beobachter/innen. Es setzt sich aus drei Stufen zusammen, wobei 0 für keine Auffälligkeiten steht, 1 für gelegentliche Grimassen, Stirnrunzeln, Stöhnen und Wimmern. Die Beruhigung durch ein Elternteil ist noch möglich. Die Stufe 2 steht für Verhaltensweisen wie ein zitterndes Kinn, angezogene, tretende Beine und einen steifen Körper. Das Kind ist nur schwer zu beruhigen, was auf die Anwesenheit starker Schmerzen schließen lässt. Es konnte festgestellt werden, dass der Großteil der Beobachter/innen zum selben Einschätzungsergebnis kommen (Interrater-Reliabilität: 0,61) und es sich um ein valides Instrument handelt.

Anstoß für die Entwicklung der DOLLS (Puppen) (Badr Zahr, Puzantian, Abboud, Abdallah & Shahine, 2006) gaben libanesische Kinder, die Schwierigkeiten bei der Schmerzeinschätzung mithilfe der Wong Baker Faces Scale hatten. Es handelt sich hierbei um die Originalversion diverser Gesichter-Skalen. Das Instrument setzt sich aus sieben Gesichtern zusammen, deren Mimiken eine ansteigende Schmerzintensität symbolisieren. Die DOLLS wurden für Kleinkinder und Vorschulkinder zur Selbsteinschätzung von Schmerz entwickelt. Die Gesichtsausdrücke der Puppen sind an die Wong Baker Faces Scale angelehnt (0 = lachend: keine Schmerzen bis 10 = weinend: starke Schmerzen). Die DOLLS weisen Konstruktvalidität auf und können als reliables Instrument (Korrelationskoeffizient: 0,9) bezeichnet werden.

Das Pain Experience Interview (McGrath, Speechley, Seifert, Biehn, Cairney, Gorodzinsky, Dickie, McCusker & Morrissy, 2000) findet bei 5-16 Jährigen Anwendung und dient der Selbsteinschätzung. Es können 56 Schmerztypen erfasst werden. Insgesamt handelt es sich um ein aufwendiges, aber aussagekräftiges Instrument zur Erfassung von akuten, wiederkehrenden und chronischen Schmerzen bei unterschiedlichen Erkrankungen.

Der FLACC und die Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) (Silva & Thuler, 2008) wurden in einem Übersetzungsprozess aus dem Englischen ins Portugiesische überführt. Ersteres wurde oben bereits besprochen, die FPS-R dient der Selbsteinschätzung von Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen bis zum 17. Lebensjahr. Das Instrument setzt sich aus sechs ausdruckslosen Gesichtern zusammen. Die Patient/inn/en sollen ihre Schmerzen auf einer Skala von 0-10 einstufen. Bei der Evaluierung der übersetzten Instrumente konnte festgestellt werden, dass 90% der befragten Kinder und Jugendlichen sowie alle befragten Psycholog/inn/en und Mediziner/innen die Skalen verstanden. Man kann somit von unkomplizierten, rasch anwendbaren und leicht in den Klinikalltag integrierbaren Instrumenten sprechen, welche die Voraussetzungen für einen kontinuierlichen Validierungsprozess bei brasilianischen Kindern erfüllen.

Das Adolescent Pediatric Pain Tool (APPT) (Van Cleve, Munoz, Bossert & Savedra, 2001) dient der Selbsteinschätzung von Schmerzen bei Kindern ab dem 8. Lebensjahr. Auch dieses Instrument wurde in einem Übersetzungsprozess aus dem Englischen ins Spanische überführt. Das Instrument setzt sich aus dem Body Outline Diagramm zur Kennzeichnung der Schmerzlokalisation, einer 10cm Wortgraphik-Skala zur Intensitätsbestimmung und einer Liste von 67 Schmerzqualitäten, die sensorische, emotionale, evaluierende sowie zeitliche Informationen liefern, zusammen. Es handelt sich ebenfalls um ein unkompliziertes Instrument, das Retest-Reliabilität aufweist.

Die Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS) (Collins, Devine, Dick, Johnson, Kilham, Pinkerton, Stevens, Thaler & Portenoy, 2002) ist ein Selbsteinschätzungsinstrument für Kinder zwischen 7 und 12 Jahren. Mithilfe dieser Skala können nicht nur die Prävalenz, die Stärke und der Distressfaktor von Schmerzen erfasst werden, sondern auch Symptome wie Lethargie, Schlaflosigkeit, Juckreiz, Appetitlosigkeit, Traurigkeit, Nausea und Sorge. Das Instrument besitzt Retest-Reliabilität und ermöglicht durch die Einschätzung unterschiedlicher Symptome, die im Rahmen von Krebserkrankungen besonders häufig auftreten können, ein umfassendes Bild über den physischen und psychischen Zustand der Patient/inn/en.

Nicht-pharmakologische Interventionen sind prophylaktische und komplementäre Möglichkeiten der Schmerzreduktion (Franck & Lawhon, 1998). Dazu gehören Hypnose, Ablenkung und kognitive Verhaltensstrategien, die sich wiederum zusammensetzen können aus edukativen Maßnahmen, Imagination (Einbildungskraft), Atemübungen und Entspannung (Mercadante, 2004).
Bei der Hypnose handelt es sich um eine psychologische Intervention gegen zahlreiche medizinische Symptome. Diese Intervention ist für die Pflege weniger relevant, da sie in den Bereich der Psychologie fällt und so wird diese im Folgenden nicht weiter besprochen, wenngleich alle identifizierten Studien eine signifikante Schmerzreduktion vorwiesen (Kuppenheimer & Brown, 2002; Liossi & Hatira, 2003, 1999; Liossi, White & Hatira, 2009; Milling & Costantino, 2000; Rheingans, 2007).

Ablenkung hingegen stellt für die Pflege eine besonders effiziente Interventionsform zur Schmerzreduktion dar. Es werden eigens dafür entwickelte Computerspiele eingesetzt, welche die Aufmerksamkeit der Patient/inn/en weg vom Schmerzempfinden lenken sollen. Als Beispiele seien das „Escape“ (Schifahren in den Schweizer Alpen; Einkaufsbummel in Paris) (Sander Wint, Eshelman, Steele & Guzzetta, 2002), das virtuelle Gorillaprogramm (die Patient/inn/en schlüpfen in die Rolle eines jungen Gorillas, der sich in seinem Habitat behaupten muss) (Gershon, Zimand, Lemos, Rothbaum & Hodges, 2003; Gershon, Zimand, Pickering, Rothbaum & Hodges, 2004; Wolitzky, Fivush, Zimand, Hodges & Rothbaum, 2005) sowie „The Hunt of the diamond“ (die Patient/inn/en befinden sich in einem virtuellen Vergnügungspark und gehen auf Diamantenjagd) (Nilsson, Finnström, Kokinsky & Enskär, 2009). Das Gorillaprogramm führt zu einer signifikanten Schmerzreduktion, mithilfe der übrigen Computerspiele ließen sich medizinische Eingriffe in Kombination mit Schmerzmedikamenten wesentlich leichter bewältigen.

Eine weitere Schmerz reduzierende nicht-pharmakologische Intervention stellen kognitive Verhaltensstrategien dar. Ein möglicher Ablauf könnte das gemeinsame Sehen eines Films sein, indem die Patient/inn/en über den jeweiligen medizinischen Eingriff informiert werden. Soll ein Kind beispielsweise einer Lumbalpunktion unterzogen werden, so wird diese Untersuchung Schritt für Schritt erklärt. Es werden Gefühle und Gedanken angesprochen, die in kritischen Situationen auftreten können. Darüber hinaus wird über den Einsatz von Copingstrategien (Imagination, Entspannungstechniken) informiert. Die Patient/inn/en werden motiviert, sich der Herausforderung der Untersuchung zu stellen. Positive Gefühle wie Selbstvertrauen und ein gesteigertes Selbstwertgefühl sollen erzeugt werden. Weiters können Atemübungen vermittelt werden, die während der Untersuchung beruhigend wirken sollen (Jay, Elliott, Ozolins, Olson & Pruitt, 1985; Liossi & Hatira, 1999). Insgesamt kann festgestellt werden, dass kognitive Verhaltensstrategien alleine und in Kombination mit Schmerzmedikamenten zu einer signifikanten Schmerzreduktion führen (Kuppenheimer & Brown, 2002; Liossi & Hatira, 1999; Rheingans, 2007; Wild & Espie, 2004).

Um Schmerzen krebskranker Kinder im Spitalsalltag systematisch erfassen und behandeln zu können, ist der Einsatz altersadäquater Schmerzerfassungsinstrumente und die Anwendung nicht-pharmakologischer Interventionen in Kombination mit Schmerzmedikamenten Voraussetzung. Pflegenden kommt dabei eine Schlüsselrolle zu. Oft sind sie die ersten Ansprechpartner/innen für Patient/inn/en und Angehörige. Sie informieren und erklären. Kommunikative Fähigkeiten sind dafür eine wesentliche Voraussetzung. Fehlende Information über bevorstehende Untersuchungen oder Eingriffe sind Ursache einer schmerztherapeutischen Mangelversorgung (Ljungman et al., 2006).
Hilfreich ist eine ausführliche Aufklärung der Patient/inn/en bezüglich Schmerzauftreten, -erfassung und –behandlung. Diese Maßnahmen können positive Auswirkungen auf die Schmerzkommunikation haben (Ljungman et al., 1999). Kinder sollen ermutigt werden, Schmerzen mitzuteilen. Notwendig dafür ist eine Vertrauensbasis zu Pflegenden.

Schon in der Ausbildung Pflegender soll besonderes Augenmerk auf das Schmerzerleben im Krebskontext gelegt werden. Pflegende sollen sich durch ihr Wissen ermächtigt fühlen, ein für das Kind passendes Schmerzerfassungsinstrument auszuwählen und anzuwenden. Mediziner/innen ordnen die medikamentöse Behandlung zu, während Pflegende das Schmerzmanagement durch Zuhilfenahme passender nicht-pharmakologischer Interventionen abrunden. Die Auswahl dieser Intervention soll auf die Charaktereigenschaften des Kindes abgestimmt sein (Chen, Joseph & Zeltzer, 2000). Darüber hinaus kann das Empowerment des Kindes gestärkt werden, indem die Intervention selbst ausgewählt werden darf (Windich-Biermeier, Sjoberg, Dale, Eshelman & Guzzetta, 2007).

Kommen nicht-pharmakologische Interventionen wie Hypnose oder kognitive Verhaltensstrategien zum Einsatz, so ist das Einbeziehen der Eltern in das Training besonders wichtig. Hilflosigkeit und Angst der Angehörigen kann auf diese Weise kompensiert werden (Liossi & Hatira, 1999).

Kam der Pflege bisher eine nachgeordnete und diffuse Rolle im Schmerzmanagementprozess zu, so kann diese zukünftig eine Verstärkungsfunktion der Medizin einnehmen. Dabei geht es nicht um Assistenzaufgaben, sondern um eine umfassende Patient/inn/en – und Krankenanamnese. Es kommt Pflegenden somit eine (psycho)edukative Rolle zu (Müller-Mundt, 2005).

Weiters konnte festgestellt werden, dass keine einzige Forschungsarbeit in deutscher Sprache im definierten Zeitraum aufzufinden war. Diese Tatsache erschwert die Annäherung der Pflegepraktiker/innen an neue Forschungserkenntnisse in diesem Bereich. Es sei an Forscher/innen appelliert, ihre Erkenntnisse auch in deutscher Sprache zu publizieren.

Ähnlich verhält es sich mit den identifizierten Schmerzerfassungsinstrumenten. Lediglich zwei Skalen wurden aus dem Englischen ins Spanische und Portugiesische übersetzt, eine Anpassung der Instrumente an den deutschsprachigen Raum konnte nicht eruiert werden. Selbstverständlich stehen auch deutschsprachigen Pflegenden Schmerzskalen zur Verfügung, dennoch sollen gerade im Krebskontext speziell dafür entwickelte Schmerzerfassungsinstrumente zum Einsatz kommen, um ein möglichst authentisches Bild der Schmerzwahrnehmung zeichnen zu können sowie systematisch den Schmerzmanagementprozess voranzutreiben.

Für die Umsetzung der bisher angeführten Empfehlungen an die Ausbildung, Praxis und Forschung ist nicht nur die Bereitschaft zur multidisziplinären Zusammenarbeit, sondern auch ein aufgeschlossenes und engagiertes Pflegemanagement erforderlich. Es müssen Rahmenbedingungen geschaffen sowie zeitliche und finanzielle Ressourcen bereitgestellt werden um neue Erkenntnisse sinnvoll in den klinischen Alltag integrieren zu können. Ganz wesentlich dafür ist eine respektvolle Beziehung zwischen Forschung und Praxis, die Bereitschaft aller Beteiligten, aus gewohnten und eingefahrenen Strukturen auszubrechen, einen Beitrag zur Wissenserweiterung zu leisten, voneinander zu lernen und Neues zuzulassen.

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