Zuerst glaubt man an einen Scherz, aber als Böhm diese Aktion mit anderen Patienten wiederholt, weiß man: es ist ihm ernst. Und man macht ernst: Er wird in einem Disziplinarverfahren der Kompetenzüberschreitung angeklagt. Von den Ärzten und vielen seiner Kollegen.
Nur vier andere Pflegepersonen halten zu Böhm und machen weiter: Bringen Patienten nach Hause und versuchen zu beurteilen, ob diese in ihrem gewohnten Umfeld lebensfähig sind. Nach einem Jahr haben sie - in ihrer Freizeit und auf eigene Kosten - mehr als vierzig Patienten ent- und sich auf einen nervenzermürbenden Krieg mit den Institutionen eingelassen.

Doch Erwin Böhm weiß, was er zu tun hat: er dokumentiert peinlich genau jeden dieser Ausgänge und veröffentlicht die Ergebnisse in vor allem bundesdeutschen Fachmedien. Dort wird der Psychiater Klaus Dörner, der als einer der Initiatoren der bundesdeutschen Psychiatriereform gilt, auf Böhm aufmerksam und lädt ihn ein vor dem deutschen Fachpublikum über seine Arbeit zu referieren. Und während in Wien bereits ein zweites Disziplinarverfahren gegen ihn läuft, bekommt Böhm sogar eine Gastprofessur an der Uni Hamburg.
Nun fällt auch zu erstenmal ein neuer Begriff in der Sozialpsychiatrie:

Übergangspflege.

Schließlich schaltet sich der damalige Wiener Gesundheitsstadtrat Stacher ein und läßt die Verfahren gegen Böhm niederschlagen. Und nicht nur das: 1979 wird als Modellversuch das Projekt Übergangspflege offiziell gestartet und als eigene Abteilung des neugegründeten Psychosozialen Dienstes implementiert. Es wird ein durchschlagender Erfolg: In nur zwei Jahren werden von insgesamt vierzig Pflegepersonen 1000 (in Worten: eintausend) Patienten, hauptsächlich mit gerontopsychiatrischen Krankheitsbildern, nach Hause rehabilitiert.

Erwin Böhm wird mit Preisen überschüttet, ironischerweise auch mit dem silbernen Verdienstkreuz der Stadt Wien, der gleichen Institution, die ihn fünf Jahre zuvor wegen desselben Grundes am liebsten in den Erdboden versenkt hätte.
Aber er ruht sich nicht auf seinen Lorbeeren aus: 1983 entwickelt er aufgrund seiner Erkenntnisse im Rahmen der Übergangspflege das bislang einzige österreichische Pflegemodell: die "Reaktivierende Pflege nach Böhm", das 1985 vom Weltkongreß der Geriatrie in New York anerkannt wird. 1990 gründet er die Österreichische Gesellschaft für geriatrische und psychogeriatrische Fachkrankenpflege sowie angewandte Pflegeforschung, 1998 zwei Jahre vor seiner Pensionierung erscheint sein wissenschaftliches Vermächtnis, das Buch "Psychobiographisches Pflegemodell" nach Böhm.

Böhm hatte Zeit seines Arbeitslebens nicht nur gegen Ignoranz und Dilletantismus und den Neid seiner Fachkollegen zu kämpfen, sondern auch gegen eine Gruppe von Pflegenden die er seine Epigonen nennt. Darunter versteht er Pflegende, die sich seiner Erkenntnisse bedienen und sie in mehr oder weniger abgeänderter Form als ihre eigenen ausgeben.

Nun ist eigentlich nichts dagegen einzuwenden, wenn man das Rad nicht zweimal erfindet, sondern bereits vorhandenes Wissen benutzt um Menschen zu helfen. Sehr oft aber war es (und ist es noch immer) der Fall, das Pflegekonzepte entworfen werden, die auf die Erkenntnisse Erwin Böhms beruhen, ohne daß dies erwähnt wurde, wie das aber im Rahmen des Urheberrechtes eigentlich juristischer Standard sein sollte.
Dies sollte man bedenken, insbesondere wenn man mit Begriffen um sich schmeißt, die zum ersten mal in Österreich von niemand anderen als Böhm beschrieben wurden, wie z.b.:

• Pflegeprozeß
•  Pflegediagnose
•  Pflegedokumentation
•  Biographisches Arbeiten
•  Reorientierung
•  Reaktivierende Pflege
•  Übergangspflege

Insbesondere die beiden letzteren Begriffe sind in den allgemeinen fachspezifischen Sprachgebrauch unseres Berufes eingegangen, ohne daß noch jemand wirklich weiß, was denn damit gemeint ist.

Zur Erinnerung

Die Pflegediagnose nach Böhm ist ein Werkzeug der geriatrischen bzw. gerontopsychiatrischen Pflege, nicht eines der Medizin oder Psychiatrie und auch nicht ident mit dem derzeit praktizierten Pflegediagnosen nach NANDA-Kriterien oder dem Pflegemodell nach Orem.

Reaktivierende Pflege meint eine pflegerische Beziehung zu einem bedürftigen Menschen, die Situationen schafft, in denen der Patient lernt, verlorene Fähigkeiten wieder zu erlangen und aus eigenem Antrieb für sich selbst zu tun.

Übergangspflege ist ein psychogeriatrisches rehabilitatives Konzept, das den betroffenen Menschen möglichst rasch vom Krankenhaus in seine gewohnte Umgebung bringen will. Dabei unterscheidet sie sich im wesentlichen von der, hauptsächlich in Deutschland angewandten Überleitungspflege durch:

1. Die Zielgruppe, 
2. die Philosophie, 
3. die Methodik

Übergangspflege können wir als einen Teilprozeß der geriatrischen bzw. gerontopsychiatrischen Krankenpflege definieren. Sie ist der pflegerisch-therapeutische Beitrag zur Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus in sein primäres soziales Umfeld, also in seine Wohnung.

Im Unterschied zur Überleitungspflege ist also die Zielgruppe genau definiert. Es handelt sich um Patienten über dem 60. Lebensjahr mit psychiatrischen Krankheiten oder psychischen Begleiterscheinungen somatischer Krankheiten.
Da im Sinne des biopsychosozialen Paradigmas körperliche Erkrankungen, aber auch ihre Behandlung (insbesondere die kurative Form der Pflege) psychische Symptome provozieren können (Desorientierung, psychischer Hospitalismus, Verschleppungstraumen) ist die Übergangspflege nicht nur auf psychiatrischen Stationen bzw. Abteilungen eine wichtige pflegerische Arbeitsweise, sondern auch auf allgemeinmedizinischen Stationen, die alte Menschen behandeln.

Die Ziele der Übergangspflege sind:

• Möglichst frühe Entlassung von Patienten über dem 60. Lebensjahr aus dem Krankenhaus in ihr primäres Umfeld
• Verkürzung der Verweildauer im Krankenhaus
• Vermeidung von Wiedereinweisung
• Vermeidung des Drehtüreffekts
• Langfristige Sicherung der Heilerfolge
• Qualifizierung von ambulanten Diensten und Angehörigen
• Abfedern der Diskontinuität im stationär-ambulanten Bereich
  
  

Die Philosophie hinter der Übergangspflege

Die Pflegephilosophie Erwin Böhms ist zum einen von der Reversibilitätstheorie getragen (die im Gegensatz zur Irreversibilitätstheorie besagt, daß dementielle Zustände sehr wohl therapierbar sind %u2013 zumindest im Sinne eine Verbesserung der Symptome und des Krankheitsverlaufes), zum anderen von einer wissenschaftlichen Definition von Ganzheitlichkeit, wie es sich beispielsweise im biopsychosozialen Paradigma niederschlägt.

Dieses besagt im wesentlichen daß der Mensch aus mehreren Dimensionen, die sich gegenseitig bedingen besteht: nämlich einer physischen, einer kognitiven (Noopsyche), einer affektiven (Thymopsyche), einer sozialen, einer spirituellen und - vor allem für Böhm maßgeblich - einer biographischen.
Böhm ist dabei, durchaus im Kontext zu anderen Psychologen (etwa Frankl aber auch Freud) der Ansicht, daß insbesondere die Prägungsphase in der individuellen Entwicklung des Menschen und die in dieser Zeit vorkommenden und auf Geschehnisse (Live-Events) sowie die daraus resultierenden Bewältigungsstrategien (Copings) für das ganze Leben maßgeblich sind - vor allem im Alter, wo im Rahmen von dementiellen Abbauprozessen auf diese Copings zugegriffen wird.

Methodik der Übergangspflege

Wie bereits angemerkt, ist die Übergangspflege ein Teil des Pflege-prozesses und unterliegt somit den Kriterien dieses. Das heißt, daß bereits in der Pflegediagnose und %u2013planung das Entlassungs- bzw. Übergangsmanagement miteinfließen muss.

Die Pflegediagnose

Der Beginn eines Pflegeprozesses ist stets die Pflegediagnose. In der letzten Zeit hat sich die Nomenklatura nach NANDA-Kriterien in Österreich durchgesetzt. Dies mag für den allgemeinmedizinischen Bereich durchaus seinen Sinn haben, im Bereich der Psychiatrie und Psychogeriatrie stößt diese Diagnostik allerdings auf deutliche Grenzen, insbesondere was die psychischen Dimensionen betrifft.

Erwin Böhm selbst hat den Begriff der Pflegediagnose zehn Jahre vor Einführung der NANDA-Kriterien in Österreich anders und speziell an sein Pflegemodell angepaßt formuliert und beschrieben. Demnach kommen in der Böhmschen Pflegediagnose folgende Kriterien zu tragen:

• Die medizinische Diagnose
• Die psychiatrische Diagnose
• Der differentialdiagnostische Ausgang
• Die psychosozialen Ressourcen des Patienten, inkl. der Biographie
• Die Einschätzung der Rehabilitationsfähigkeit durch die Bezugsperson
  
  

Das Pflegeziel

ist im Rahmen der Übergangspflege klar vorgegeben: Die Rehabilitation ins primäre Umfeld des Patienten unter Beibehaltung größtmöglicher Selbständigkeit und Einbeziehung notwendiger sozialer und apparativer Hilfsmittel.
Dies heißt allerdings: wenn ein Patient nicht in das unmittelbare soziale Umfeld rehabilitiert werden kann (und damit ist auch die Rückkehr in ein Pensionistenheim oder die Einweisung in ein Pflegeheim gemeint), dann handelt es sich bei dem Entlassungsprozeß nicht um Übergangspflege im böhmschen Sinn, sondern um Pflegeüberleitung.

Der Pflegeplan

orientiert sich wie jeder andere Pflegeplan auch in der Übergangspflege am unmittelbaren Ziel. Zu fragen ist dabei:

1. Welche Ressourcen stehen dem Patienten zur Verfügung?
2. Welche Ressourcen müssen neu geschaffen werden?
3. In welcher Zeit kann das Ziel erreicht werden?
4. Wer ist für die Durchführung verantwortlich?
5. Weiß der Patient um das Ziel Bescheid, bzw. will er eigentlich das selbe erreichen wie wir?

Pflegedurchführung

Ein Prozeß zeichnet sich nicht nur dadurch aus, daß er ein meßbares Ziel bei einem geplanten und dokumentierten Vorgehen hat, sondern auch einer bestimmten Person zuzuschreiben ist.
Zwar ist die Übergangspflege als eigene Abteilung des Psychosozialen Dienstes institutionalisiert, jedoch ist damit längst nicht der Bedarf abgedeckt. Es ist daher durchaus angebracht, wenn sich die stationäre Pflege von Abteilungen, die entsprechende Patienten haben, diese Aufgaben - selbstverständlich nach entsprechender Unterweisung des PSD, übernimmt. Im Idealfall sollte es die Bezugspflegeperson sein, die den Patienten nach hause begleitet, bzw. den Übergang einleitet und durchführt.

Voraussetzungen:

• Der Patient muß nach Hause wollen
• Der Patient muß im medizinischen Sinn fähig sein, zuhause zu leben, (unter Umständen mit sozialen Hilfen)
• Die Angehörigen des Patienten müssen in die Entlassungsplanung einbezogen und unter Umständen über Möglichkeiten der extramuralen Betreuung aufgeklärt werden.
• Die soziale, finanzielle und infrastrukturelle Situation des Patienten muß geklärt sein
• Eventuelle Nachbetreuungsmöglichkeiten (Heimhilfe, Essen auf Räder, Tagesklinik, et.cet.) müssen bereits im Vorfeld organisiert werden.
  
  

Vorgehensweise:

1. Aufklärung des Patienten und Erstellung eines gemeinsamen Plane
2. Differentialdiagnostischer Ausgang (DDA)
3. Evaluierung des Pflegeplanes aufgrund des DDA
4. Selbständigkeitstraining aufgrund der DDA - Ergebnisse
5. Ein oder mehrere Nachtausgänge
6. Mindestens ein Wochenend-Ausgang
7. Übernahme in Ambulantes Setting mit Nachbetreuung in der Wohnung oder Übergabe an extramurale Dienste
   
   

Dokumentation

Prinzipiell sollten die Aktivitäten im Rahmen der Übergangspflege in der üblichen Pflegedokumentationsmappe aufgezeichnet werden, es hat sich aber bewehrt diese in geeigneter Form entweder farblich oder durch ein eigenes Übergangspflegeblatt hervorzuheben

Pflegeevaluation

Im Rahmen dieser nehmen die Ergebnisse der Übergangspflege eine besondere und die weiteren Pflegehandlungen vehement bestimmende Rolle ein.