Im Projekt wurde nach der Methode des Case Managements nach Michael Ewers gearbeitet.

Demzufolge bedeutet Case Management die Übernahme der Koordinations- und Organisationsverantwortung für die Gesamtbetreuung des Patienten/der Patientin durch eine Diplomierte Gesundheits- und Krankenschwester (DGKS) sowie deren individuelle und kontinuierliche Begleitung.

Die Case ManagerIn ist Kontaktperson sowohl für die PatientInnen und deren Angehörige als auch für alle Leistungserbringer und gewährleistet damit eine optimale Integration aller benötigten Dienstleistungen.
Die Case ManagerIn ist AnsprechpartnerIn für alle Anliegen der PatientInnen und deren Angehörigen und ist somit eine wichtige Bezugsperson. Sie bietet den PatientInnen emotionale Unterstützung im Umgang mit ihrer Krankheit und Pflegebedürftigkeit und ihrer Sorge um die Zukunft.

Neben der Absicherung der fachpflegerischen Qualität eignet sich die Methode des Case Managements daher besonders für die Betreuung pflegeintensiver PatientInnen.

Rahmenbedingungen des Projekts

Die gesamte Projektdauer inklusive Planungs- und Auswertungsphase war von April 1998 bis Juni 1999. Die Dienstleistung des Entlassungsmanagements wurde von einer DGKS des Wiener Roten Kreuzes im Hanusch-Krankenhaus von Mai 1998 bis Ende März 1999 durchgeführt.

Der Evaluationszeitraum war von Mai 1998 bis Dezember 1998. In diesem Zeitraum wurden insgesamt 64 PatientInnen ins Projekt übernommen.
5 Stationen des Hanusch-Krankenhauses waren in das Projekt eingebunden: 1 Urologie, 2 Interne Stationen und 2 Unfallstationen. Die PatientInnen hatten überwiegend multimorbide Zustandsbilder.

Das Durchschnittsalter der PatientInnen betrug 82 Jahre, 72 % der PatientInnen waren weiblich, 28 % männlich. 43 % der PatientInnen lebten im Familienverband, 51 % der PatientInnen lebten allein, hatten aber ein gewisses soziales Netz, z.B. Hilfe durch Nachbarn oder Angehörige, die nicht im gemeinsamen Haushalt leben, 6 % der PatientInnen lebten alleine, ohne soziales Netz. Diese Gruppe stellte die größten Anforderungen an die professionellen Helfer.

Zur Evaluation wurden die PatientInnen in zwei Gruppen unterteilt, in die Gruppe der PatientInnen, die nur Soziale Dienste in Anspruch genommen hatten und in die Gruppe der PatientInnen mit umfassender Betreuung, das sind PatientInnen, die hauswirtschaftlich, pflegerisch und mit medizinischer Fachpflege betreut wurden.

Die Pflegerische Evaluation wurde vom Dachverband der Wr. Pflege- und Sozialdienste durchgeführt. In die Pflegerische Evaluation wurde die gesamte Patientengruppe miteinbezogen.
Dr. Rolf Jens, Arzt für Allgemeinmedizin, führte die Medizinische Evaluation bei den PatientInnen mit umfassender Betreuung durch.

Der erste und wichtigste Schritt war, mit dem Krankenhaus eine Kooperationsbasis aufzubauen, um rechtzeitig von geplanten Entlassungen zu erfahren (drei bis fünf Tage vorher) und die notwendigen Informationen für die Betreuung zu Hause zu erhalten.
Auf dieser Basis stimmte die Case ManagerIn des Wiener Roten Kreuzes in Zusammenarbeit mit dem Krankenhausteam und den ambulanten Pflegeteams ab, welche Behandlungsmaßnahmen nach der Entlassung erforderlich waren und in welchem Umfang die PatientInnen nach der Entlassung Pflege und Betreuung benötigten.

Entscheidungsfindung

Die Wohnung der PatientInnen ist im extramuralen Bereich der Ort der Pflege und Behandlung der PatientInnen. Im Zuge der Entlassungsvorbereitung wurde abgeklärt, ob sie für die Anforderungen der Pflege geeignet ist oder entsprechend den veränderten Bedürfnissen adaptiert werden muß.
Das ganzheitliche Betreuungsangebot wurde bereits vor der Entlassung der PatientInnen aus dem Krankenhaus entsprechend geplant und organisiert, sodass alle erforderlichen Pflegehilfsmittel und Dienstleistungen am Entlassungstag zur Verfügung standen und eingesetzt werden konnten.
Bei der Planung des Betreuungsausmaßes war darauf zu achten, die Angehörigen zu beraten und miteinzubeziehen, jedoch einer Überlastung vorzubeugen.

Nach der Entscheidung der PatientInnen für eine Betreuung nahm die Case ManagerIn Kontakt mit dem zuständigen Gesundheits- und Sozialdienstsprengel des Wiener Roten Kreuzes auf und informierte über den geplanten Entlassungstermin, das Zustandsbild der PatientInnen und das zu erwartende Betreuungsausmaß. Falls erforderlich wurde bereits vor der Entlassung der PatientInnen durch die Case ManagerIn des Sprengels Kontakt mit dem Hausarzt aufgenommen und eventuell notwendige Behandlungsmaßnahmen und Hausbesuche vereinbart.

Ergebnisse der Pflegerischen Evaluation

Aus Sicht der EvaluatorInnen kam es zu Verbesserungen der Schnittstelle zwischen Krankenhaus und ambulanter Versorgung durch verschiedene Aspekte. Einmal durch eine verstärkte Kooperation und Abstimmung zwischen dem Krankenhaus und dem ambulanten Pflegeteam. Weiters durch einen verbesserten und rechtzeitigen Informationsfluß, der durch die Anwesenheit der Case ManagerIn im Krankenhaus gewährleistet ist.

Ein zusätzlicher positiver Aspekt, der von MitarbeiterInnen im Krankenhaus genannt wurde, war die Tatsache, dass das Krankenhausteam durch die Case ManagerIn bessere Kenntnis über die ambulante Betreuung erhielt und durch die Kooperation das gegenseitige Verständnis zwischen
Krankenhaus und ambulantem Bereich gefördert wurde.
Als Vorteile des Entlassungsmanagements für die PatientInnen wurden von den EvaluatorInnen genannt: Die gute und rechtzeitige Information, Beratung und Einbindung in die Pflege und Betreuungsplanung, die Möglichkeit, bei der Planung der Betreuungssituation zu Hause die individuellen Erfordernisse zu berücksichtigen, sowie die rechtzeitige Planung, Organisation und Koordination der notwendigen Dienste aus einer Hand.
Von allen KooperationspartnerInnen wurde sehr positiv erlebt, dass die erforderlichen Pflegehilfsmittel und alle notwendigen Betreuungsmaßnahmen bereits vor der Entlassung der PatientInnen organisiert wurden und am Entlassungstag bereitstanden und lückenlos eingesetzt werden konnten.

Die EvaluatorInnen sahen aber auch Optimierungspotentiale. Erstrebenswert wäre ein durchgängiges Dokumentationssystem basierend auf einem einheitlichen Pflegemodell. Prozesse und Abläufe könnten noch exakter beschrieben werden, Qualitäts- und Zielkriterien genauer definiert werden.
Verbesserungspotentiale sahen die EvaluatorInnen auch an den trotz Entlassungsmanagement bestehenden Schnittstellen zu den Sozialen Stützpunkten der Gemeinde Wien sowie auch zu den ambulanten Pflegeteams.

Ergebnisse der Medizinischen Evaluation

Dr. Jens beurteilte in seinem Gutachten, inwieweit sich aus medizinischer Sicht die Pflege zu Hause auf den Zustand der PatientInnen ausgewirkt hat und zwar
- inwieweit sich vor allem aus medizinischer Sicht die Pflege zu Hause auf den Allgemeinzustand ausgewirkt hat (Ergebnisorientierung)
- inwieweit die Pflege zu Hause aus allgemeinmedizinischer Sicht notwendig war(Prozessorientierung)
- inwieweit die Pflege zu Hause aus legaler und sozialer Sicht einzuordnen ist und ob mit anderen Mitteln ein gleiches Ergebnis erzielbar gewesen wäre (Sozioökonomische Redundanz)

Das medizinische Gutachten von Dr. Jens bescheinigt dem Projekt eine hervorragende Qualität in der Pflege. Trotz des geriatrischen Patientenkollektivs konnten die Betreuungsmaßnahmen im Laufe des 5 Wochen dauernden Beobachtungszeitraums um 21 % reduziert werden. Er bezeichnete es als "Erstarkung der PatientInnen um 1/5 im Pflegezeitraum", d.h. trotz des überwiegenden multimorbiden Zustandbildes eine erhebliche Verbesserung des Zustande.
Außerdem stellte Dr. Jens fest, dass fast die Hälfte der Betreuungstage, als pflegeheim- bzw. krankenhausersetzend einzuordnen waren.

Dr. Jens fand keine Hinweise auf "Überbetreuung", die Pflegedurchführung befand er über dem "Standard". Als Mangel stellt er fest, dass eine Dokumentation der ärztlichen Interventionen in den geführten Pflegedokumentationen nicht beinhaltet war.

Das Entlassungmanagement stellt die Kontinuität der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen beim Übergang vom intramuralen in den extramuralen Bereich sicher. Für das Krankenhaus gibt es durch die Case ManagerIn eine AnsprechpartnerIn, an die es alle für die Betreuung zu Hause relevanten Informationen weitergeben kann. Die Übernahme der Gesamtkoordination in der Entlassungssituation bedeutet eine Entlastung für die Stationsleitung.

Durch die Koordination durch eine Case ManagerIn werden in einem Betreuungssystem Schnittstellen minimiert, Informationswege abgekürzt, Abläufe vereinfacht. Dadurch kommt es zu einem schnellerem Informationsfluß und weniger Informationsverlust, Doppelgleisigkeiten werden vermieden. Damit leistet Case Management einen Beitrag zur Sicherung der Qualität in der Pflege - die notwendigen Informationen, unterstützenden Maßnahmen und erforderlichen Pflegehilfsmittel stehen rasch und rechtzeitig zur Verfügung und verhindern so eine Zustandsverschlechterung des Patienten durch Versorgungsengpässe.

Außerdem leistet Case Management dadurch einen Beitrag zur Kosteneffizienz und Wirtschaftlichkeit in der Umsetzung der Pflegemaßnahmen.
Für die PatientInnen sichert die kontinuierliche Weiterbetreuung zu Hause eine qualitätsvolle medizinische und pflegerische Versorgung und bedeutet eine Steigerung ihrer Lebensqualität. Sie haben die Möglichkeit, in gewohnter Umgebung gesund zu werden und ihr Leben wieder
selbstbestimmt zu gestalten.

Das Projekt "Daheim gesund werden" ist ein seit nunmehr 3 Jahren abgeschlossens Pilotprojekt, in der Zwischenzeit ist Entlassungsmanagement zu einer Dienstleistung  des WRK im Hanusch-KH (gemeinsam mit der Volkshilfe) und im Hartmannspital geworden.

Literatur

http://www.w.redcross.or.at/mains/dienste/forschung/frk_frame.htmForschungsinstitut des Wiener Roten Kreuzes