BEFUNDDOKUMENTATION FÜR DIE ENDOSKOPIE von Viktoria Redl

Zeiteffiziente und nachvollziehbare Befunddokumentation für die Endoskopie

Die Befundschreibung kann zeitaufwendig sein. Ist ein Diktat notwendig, so folgt darauf eine Abschrift und eventuell notwendige Nachbesserungen verursachen weiteren Aufwand. Unter Umständen werden Befunde auch per Hand als „Freitext-Befund“ formuliert.
Beide Szenarien führen zu einer hohen Durchlaufzeit und fordern zusätzlichen Zeitaufwand für MedizinerInnen, im schon ohnehin hoch frequentierten Bereich der Endoskopie. Vor allem im Anbetracht der Normalbefunde, wo hier wiederkehrend dieselben Ausdrücke angewendet werden, scheint der Prozess optimierungsbedürftig zu sein.
Vielen Kliniken ist nicht bewusst, wieviel Zeit sie sparen könnten, wenn Arztbriefe kurzgehalten oder digital unterstützt generiert werden. Der Zeitaufwand der einzelnen MedizinerInnen kann reduziert werden. Aber auch die nachgelagerten Prozesse in den Sekretariaten werden entlastet und das Korrektur lesen des/der verantwortlichen MedizinerIn entfällt. Durch strukturierte Befund- und Arztbriefschreibungen können an mehreren Stellen Zeit und Geld gespart und die Qualität erhöht werden.

 

Empfehlungen zur Befunddokumentation in der Endoskopie

Die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten  hat dazu als Standard-Terminologie in der gastroenterologischen Endoskopie als Ergebnis eines Konsensusprojekts publiziert.

Für die Dokumentation des Behandlungsablaufes und somit auch für die Befunderstellung ist folgendes empfohlen:
– Untersuchungstyp / endoskopische Methode
– patientInnenbezogene Daten
– Modalitäten
– Untersucher / Assistenz
– Zeitdokumentation
– Pflegedokumentation
– Geräte
– Röntgendokumentation
– Medikation
– Vor-OPs
– max. Einsicht
– Befund
– Biopsieentnahmen
– Histobefund
– Komplikationen
– Zusammenfassung/ Diagnose
– Empfehlungen zur Nachsorge und Kontrolle
– Anmerkungen (Freitext)

Die Leitlinie “Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie” des AMWF Registers schreibt, dass die Befunddokumentation Angaben zur Untersuchung beinhalten und den erhobenen, endoskopischen Befund beschreiben soll. Die Anwendung von Standardklassifikationssysteme ist als sinnvoll zu betrachten. Aufgetretene Komplikationen sowie diagnostische und therapeutische Maßnahmen sollen ebenfalls beschrieben werden. Nachsorgeempfehlungen werden als Qualitätsmerkmal betrachtet. Terminologien und Kodierungen unterstützen Vergleichbarkeit und Auswertbarkeit endoskopischer Befunde. Verwendete Materialien und Geräte sollten zur Nachvollziehbarkeit und für Abrechnungen vermerkt werden. Relevante Bilddateien runden als zusätzliches Qualitätsmerkmal die Befunddokumentation ab.

Die Leitlinie selbst erwähnt, dass eine standardisierte elektronische Befund- und Bilddokumentation von erfolgter Diagnostik und Therapie wünschenswert wäre. Als Gründe werden Zeitersparnis und vollständigere Befunde beschrieben, als im Vergleich zur Freitextdokumentation.

 

“Endo-Doc” bietet eine digitale Befundschreibung in der Endoskopie

Care Solutions GmbH hat für den Bereich der Endoskopie eine in bestehenden Modulen integrierte Lösung zur Erstellung von Befunden und histo-pathologischen Anforderungen entwickelt. “Endo-Doc” wurde wie alle Produkte der Care Solutions in enger Zusammenarbeit mit Usern aus den jeweiligen Fachbereichen entwickelt. So wurden auch hier die Inhalte sowie das Modul und dessen Anwendung in der Praxis von ExpertInnen der Endoskopie mitgestaltet, getestet und bei Inbetriebnahme gemeinsam begleitet.

“Endo-Doc” unterstützt mit Formularen und Textbausteinen die Befundschreibung. Ein übersichtliches User-Interface bietet Eingabemöglichkeiten welche aus einfachen Selektionen von Befundinhalten sowie Indikationen, Interventionen und Probeexzisionen bestehen.
Durch einfache Klicks werden vordefinierte Textbausteine zur Zusammenfassung in eine Befundübersicht sowie kurze, ausdrucksvolle Diagnosetexte für die/den verantwortliche/n MedizinerIn ausgeleitet.
Freie Eingabefelder ermöglichen eine vertiefende Beschreibung zu einzelnen Sektionen –  bevor mit einer Aktion der Befund erstellt und im Krankenhausinformationssystem (KIS) hinterlegt wird. Abhängig von fachlichen Eingaben wird auch eine separate Anweisung zur histopathologischen Untersuchung mit Fragestellung und Listen von Proben ausgegeben.

 

Effiziente Unterstützung für den User

Weitere Highlights sind unter anderem die Abbildung der Bosten Bowel Preparation Scale für die Sauberkeit und SES-CD (Ausmaß, der von der Entzündung betroffenen Oberfläche) bei Morbus Crohn. Der Score wird bei allen automatisiert berechnet, sodass keine Zahlen- oder Texteingaben durch AnwenderInnen erforderlich sind.

 

Highlight Bildeinbettung

Auch bietet eine Bildeinbettung aus definierten Archiven die Möglichkeit mit der Selektion im Ordermonitor verknüpfte Fotos aus der abgeschlossenen Untersuchung aufzurufen. Relevante Bilder können selektiert, vertiefend beschrieben und in den Befund aufgenommen werden.

 

Beitrag zur Qualitätssicherung

Eingabemasken sowie in die Befundübersicht ausgeleitete Inhalte berücksichtigen eine Standard-Terminologie, publiziert von der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (http://www.dgvs.de/). Die Verwendung allgemeingültiger Standards bei Befundtexten bzw. endoskopisch diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, ist ein wesentlicher Beitrag zur Qualitätssicherung.

Es folgen Screenshots von “Endo-Doc” und dessen Befunderstellung:

zeigt Beurteilung der Angemessenheit der Darmvorbereitung vor der Koloskopie gemäß der Boston Bowel Preparation Scale

zeigt eine Bilderserie welche mit der Untersuchung verknüpft ist, welche der Anwender gerade befundet; die beiden Bilder rechts sind bereits ausgewählt und werden dadurch in den Befund übernommen; Textfelder unter den Bildern ermöglichen eine vertiefende Beschreibung

zeigt die Eingabemöglichkeit um das Ausmaß der entzündeten Oberfläche bei Morbus Crohn zu beschreiben und die Applikation errechnet SES-CD

BEFUNDDOKUMENTATION FÜR DIE ENDOSKOPIE von Viktoria Redl

Viktoria Redl

Viktoria Redl ist diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegeperson, Pflegeinformatikerin und Produktverantwortliche für ein Pflegedokumentationssystem.

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